医療費が高額になったとき

 

医療費にかかる自己負担には、被保険者・被扶養者ともに限度額があり、限度額を超えた額は高額療養費として支給されます。

ただし、高額医療費の支給は、一定の基準に基づいて計算された医療費の自己負担が限度額を超えているときに行われます。

そのため、自己負担額が限度額を超えるように思われる場合でも、高額療養費の支給対象とならない場合がありますので、ご注意ください。

※医療費が高額になりそうなときは「健康保険限度額適用認定証」をご利用ください。

70歳未満の被保険者および被扶養者が外来や入院で医療費が高額になる場合は、健保組合から「健康保険限度額適用認定証」の交付を受け、健康保険証と併せて医療機関等の窓口に提示することにより、支払額は、自己負担限度額ですみます。

計算例：1ヶ月に医療費が100万円、区分「ウ」の場合

自己負担限度額：80,100円 ＋（1,000,000円 – 267,000円）× 1％ ＝ 87,430円

 

�@限度額適用認定証を提示しない場合

30万円（3割負担分）を医療機関等の窓口で支払い、その後、医療機関等から審査機関を経て健保組合に送付される診療報酬明細書（レセプト）をもとに高額療養費を計算し、自己負担限度額を超過した分の212,570円が事業所経由で払い戻されます。

高額療養費・付加金は自動払いで支給されるため申請手続きは不要です

医療機関から請求される診療報酬明細書（レセプト）をもとに、高額療養費・付加金を自動払いでお支払しています。

診療報酬明細書（レセプト）は診療月の翌月に医療機関から社会保険診療報酬支払基金（専門審査機関）へ送付され、その翌月に健保へ請求が来ますので、診療月からおおよそ3ヵ月後^※に健保組合で計算した給付額を事業所の口座へ振り込み、皆さまへ給付金が振り分けられます。

^※振込目安ですので、診療報酬明細書（レセプト）の請求が遅れた場合等は振込までにお時間がかかる場合があります。

 

�A限度額適用認定証を提示した場合

医療機関等の窓口で自己負担限度額の87,430円を支払います。

 

暦月ごとに計算

月の1日から末日までの受診について、1ヶ月として計算します。

退院した後、同一月内に同じところへ再入院するような場合も合わせて計算されます。

病院・診療所ごとに計算

複数の病院や診療所に同時にかかっている場合は、それぞれ別に計算されます。

歯科は別に計算

同じ病院や診療所内に歯科があり、同時に受診する場合は、それぞれ別に計算されます。

各診療科は別に計算（旧総合病院の場合）

従来の医療法に規定されていた総合病院の各診療科は、それぞれ別に計算されます。

ただし、入院患者がその病気の関連で他の科の診療を受けたときは、合算して計算されます。尚、そのときでも歯科は別に計算されます。

入院と通院は別に計算

同じ病院・診療所でも、入院と通院はそれぞれ別に計算されます。

入院時に支払う標準負担額は対象外

入院時に患者が負担する食費や居住費は自己負担限度額の対象に含まれません。

差額ベッドなどは対象外

保険診療の対象とならない、入院したときの差額ベッド代や個人で特別につけた看護費用などは自己負担限度額の対象に含まれません。

自己負担限度額は所得に応じた区分があります。

自己負担限度額（1ヶ月1件ごと）

多数該当の特例

直近12ヶ月の間に、同一世帯で3ヶ月以上高額療養に該当した場合は、4ヶ月目からは自己負担限度額が低額に設定されます。

区分	標準報酬月額	自己負担限度額	多数該当
ア	83万円以上	252,600円 ＋（医療費−842,000円）× 1％	140,100円
イ	53万円〜79万円	167,400円 ＋（医療費−558,000円）× 1％	93,000円
ウ	28万円〜50万円	80,100円 ＋（医療費−267,000円）× 1％	44,400円
エ	26万円以下	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税者	35,400円	24,600円

特定疾病の場合

特定の長期高額疾病（血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群、人工透析を要する患者）の治療受ける場合は、「特定疾病療養受領証」を提示すると、自己負担が1ヶ月10,000円で済みます。

ただし、人工透析を要する患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヶ月20,000円になります。

世帯合算の特例（合算高額療養費）

高額療養費は原則として1ヶ月1件ごとの自己負担が支給対象になりますが、同一月に同一世帯内で21,000円以上の自己負担が2件以上ある場合は自己負担額を合算し、合算した額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が合算高額療養費として支給されます。

 

☆当健保組合の付加給付☆ 合算高額療養費付加金 合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額（合算高額療養費および入院時の食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）から1件あたり50,000円を差し引いた額（1,000円未満不支給。100円未満切捨て）が支給されます。