家族が病気やケガをしたとき

 

被扶養者（家族）が病院の窓口で保険証を提示し、健康保険で療養を受けるときも、被保険者と同様に、健康保険組合がかかった医療費の7割を給付します。

自己負担も被保険者と同様、医療費の3割のほかに、入院した場合は食事療養にかかる費用として、1日3食を限度に1食当たり460円を負担します。

被扶養者に対する給付は家族療養費といいます。

被保険者の場合は入院時食事療養費、療養費、保険外併用療養費、入院時生活療養費として支給される給付も、被扶養者の場合は家族療養費として支給されます。

 

給付割合は被扶養者が小学校入学前の子供の場合は8割に、また70歳以上の場合は所得に応じて8割または7割になります。

自己負担は小学校入学前までの子供の場合は2割、70歳以上の場合は2割または3割となりますが、そのほか入院した場合は食費の負担があり、高齢者が療養病床に入院した場合は食費と居住費の負担があります。

 

	被扶養者の自己負担
	区分	医療費※1	入院時食費	療養病床の場合
	義務教育就学前	2割	標準負担額 1食460円 (1日3食限度)	―
	義務教育就学後〜64歳	3割
	65歳〜69歳	3割		標準負担額
	70歳〜74歳（一般）※2	2割		食費	居住費
	70歳〜74歳（現役並み所得者）※3	3割		1食460円	1日370円

^※1 自己負担限度額があり、負担割合で超えた額は高額療養費として支給されます。(■自己負担が高額になったとき)

^※2 昭和19年4月1日以前生まれの方は1割（軽減特例措置）です。

^※3 現役並み所得者とは、標準報酬月額28万円以上の人（単身世帯で年収383万円、夫婦世帯で520万円未満である場合は除く）が該当します。

 

被扶養者の場合も被保険者と同様、医療費の自己負担には限度額が設けられており、一定の基準に基づいて計算された医療費の自己負担が限度額を超えた場合は、超えた額が家族高額療養費として支給されます。

支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」を元に計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。自己負担限度額は所得に応じて異なります。

 

医療費が高額になる場合は、健保組合に予め「健康保険限度額適用認定証」を申請し、交付を受けて病院窓口で提示することにより、高額療養費分が病院から健保組合に直接請求されますので、病院窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。

 

☆当組合の付加給付☆ 家族療養付加金 被扶養者が病院の窓口で支払った医療費（1ヶ月、1件ごと。家族高額療養費及び入院時の食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）から50,000円を差し引いた額（1,000円未満不支給。100円未満は切り捨て）が支給されます。 支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」を元に計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。